Варикозное расширение вен пищевода: признаки, методы лечения, прогноз

Особенности лечения

Тактика ведения пациента сводится к нескольким основным методикам:

• Жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо.
• Эндоскопическая перевязка варикозов (резервный метод – склеротерапия).
• Внутривенное введение октреотида.
• Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS).

Инфузионная терапия, включая переливание крови по мере необходимости, проводится для контроля гиповолемии и геморрагического шока

Пациентов с нарушениями свертываемости крови (например, со значительно повышенным МНО) можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объемы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен. При наличии цирроза печени с желудочно-кишечным кровотечением повышается риск бактерильной инфекции; показано профилактическое назначение антибиотиков – норфлоксацина или цефтриаксона

Т.к. при эндоскопии всегда удается выявить варикозное расширение вен, основные методы лечения представлены эндоскопическими вмешательствами. Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. Параллельно следует назначать внутривенное введение октреотида (синтетического аналога соматостатина, который также можно применять).

Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида). Стандартная доза составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/ч. Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина – вследствие меньшей частоты нежелательных явлений.

Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует, следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения. Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS. Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент – искусственный порто-печеночный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение. Если он чрезмерно большой, есть риск развития порто-системной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии. Хирургически сформированные порто-кавальные шунты, такие как дистальный спленоренальный шунт, работают аналогичным способом, однако эти вмешательства более травматичны и несут больший риск летального исхода.

Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена–Блэкмора или его аналогов несет высокий риск осложнений и не должна применяться как средство первого выбора. Все же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS. Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, раздувают пищеводный баллон под давлением 25 мм рт.ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации; во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.

Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в Лист ожидания трансплантации печени.

Длительная терапия портальной гипертензии (с применением бета-блокаторов и нитратов) рассмотрена в соответствующем разделе. Может возникнуть необходимость лечения порто-системной энцефалопатии.

Для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены (иногда это осложнение панкреатита) выполняют спленэктомию.

Профилактики патологии и прогноз лечения

К сожалению, варикоз пищевода не сопровождается благоприятным прогнозом — заболевание не поддается полному излечению. Основная терапия направлена на предотвращение прогрессирования болезни ( развития кровотечения). Даже единожды возникшая геморрагия сокращает продолжительность жизни  до 5 лет.

Как предупредить патологию, в чем заключается профилактика? Довольно часто задаваемый вопрос, к огромному сожалению, от варикоза мало кто застрахован. На сегодня доступным и наиболее адекватным способом профилактики считается предупреждение развития патологий, способных вызвать повышение портального давления. В частности идет речь о патологиях печени. Так, у пациентов с гепатитами, в 99% случаев имеется расширение вен пищевода в той или иной стадии развития.

Особое внимание следует уделить состоянию печени, так как именно на фоне печеночных заболеваний чаще всего наблюдается расширение вены пищевода. Необходимо свести к минимуму употреблению алкоголя, в том числе и того, который содержит небольшое количество этанола

Полностью исключается употребление алкогольных напитков во избежание развития цирроза печени.

При наличии подтвержденного диагноза  варикоз пищевода, следует соблюдать строгую диету, которая будет включать  в себя только продукты, приготовленные на пару, в частности назначается диета «стол №4», которая является максимально щадящей для желудка и кишечника. Исключается прием слишком холодной и горячей пищи, а также твердой по структуре. Следует избегать повышенной физической активности, любая нагрузка должна быть минимальной, что снизит риск развития кровотечения.

Операция

Варианты хирургического лечения:

• операция TIPS
  ;
• поперечная субкардиальная гастротомия
  ;
• операция М.Д. Пациоры
  .

Показаниями к операции служат неэффективность фармакологического лечения, продолжительное кровотечение при невозможности эндоскопического гемостаза. Операция Tips (трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование)
показана при портальной гипертензии, астеническом синдроме и остром кровотечении вен пищевода.

Эффективность хирургического лечения оценивается по таким критериям:

• остановка кровотечения;
• отсутствие рецидива;
• улучшение прогноза;
• ремиссия сопутствующих заболеваний ЖКТ.

В тяжелых случаях при циррозе принимается решение о трансплантации печени.

Профилактика вторичного кровотечения при ВРВ

После основного лечения проводится профилактика вторичной кровопотери. Назначается комбинированная терапия с применением лекарств для нормализации портального давления. Это препараты Надолол
и Пропранолол
. Проводится склеротерапия, если на этапе оказания первой помощи был применен иной метод.

Назначается лигирование
, с интервалом в несколько недель на вены накладываются кольца. За пациентом постоянно ведется наблюдение, проводится регулярное обследования у гепатолога и гастроэнтеролога.

Подберите бесплатно врача-гастроэнтеролога в вашем городе онлайн:

Диагностика

Диагностика варикоза вен пищевода состоит из нескольких этапов:

1. Сбор анамнеза. В обязательном порядке анализируются не только жалобы пациента, но и перечень хронических заболеваний, внешние признаки (например, желтушность кожи, отечность). Проводятся пальпация и выстукивание брюшной стенки.
2. Лабораторные анализы. Результаты ОАК и биохимии крови определяют состояние внутренних органов, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. В ряде случаев могут понадобиться дополнительная диагностика печени и расширенные анализы на свертываемость.
3. Инструментальные и аппаратные исследования. Рентгенография, ультразвук и эзофагоскопия направлены на тщательное изучение пищевода и определение первопричины варикоза, которая, наравне с осложнениями заболевания, обязательно указывается в заключении.

На рентгеновском снимке видны зубчатые контуры пищевода, специфично извилистая форма складок слизистой. При обнаружении этих признаков больному проводится наиболее информативное эндоскопическое обследование – фиброэзофагоскопия (осмотр пищевода изнутри). Такой метод позволяет полностью исследовать причины кровотечений, степень варикоза, состояние сосудистых стенок и даже вероятность разрыва узелка в дальнейшем.

Сложность состоит в том, что точно определить очаг геморрагического проявления сложно: после разрыва вена теряет тонус, а место повреждения становится незаметным. При этом на 3–4 стадии заболевания исследовать пищевод необходимо крайне аккуратно, чтобы не задеть истонченные и напряженные стенки сосудов.

Диагностика варикозного расширения вен пищевода

Диагноз варикозного расширения вен пищевода поставить только по жалобам пациента крайне затруднительно. Но опытный врач может заподозрить развитие этой патологии, если на фоне признаков портальной гипертензии у пациента начинает возникать необъяснимое чувство дискомфорта за грудиной. Для точной диагностики необходимо учесть все детали анамнеза (истории) болезни, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Впервые возникшая портальная гипертензия варикозное расширение вен спровоцировать не может – оно возникает через какое-то время. Это облегчает диагностику: пациент с подозрением на описываемую патологию либо находится на диспансерном учете по поводу портальной гипертензии, либо болеет хроническими болезнями печени. Это и необходимо выяснить при изучении деталей анамнеза.

При физикальном обследовании определяется следующее:

• при осмотре – у пациента определяются признаки портальной гипертензии в виде увеличенного за счет асцита живота, характерного сосудистого рисунка на коже передней брюшной стенки, может отмечаться желтушный оттенок кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер, а также языка (он при этом покрыт желтоватым налетом). Если пациент поступил в клинику по поводу выраженного кровотечения, то отмечается общее ухудшение его состояния;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается увеличение и болезненность при глубокой пальпации печени, ее край выступает из-под реберной дуги;
• при перкуссии (простукивании) – отмечается болезненность при постукивании по правой реберной дуге. В случае развития асцита при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука;
• при аускультации (прослушивании) фонендоскопом – перистальтические шумы могут быть ослаблены.

При изучении центральной гемодинамики отмечаются компенсаторное учащение пульса и снижение артериального давления.

Из инструментальных методов исследования привлекаются те, которые помогут выявить изменения со стороны эзофагальных вен и нарушения со стороны органов, патология которых привела к портальной гипертензии, спровоцировавшей описываемую болезнь. Это такие методы, как:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – позволяет выявить нарушения, спровоцировавшие варикозное расширение вен пищевода;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы выявляют те же изменения, что и УЗИ, но точность метода выше;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и возможности те же, что и при проведении КТ, но метод является более информативным при изучении мягких тканей;
• контрастное исследование пищевода – больному вводят в пищевод сульфат бария, после чего делают серию рентгенологических снимков, на них выявляют нарушение контуров пищевода, которое вызвано узлообразованием со стороны вен пищевода;
• фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) – с помощью фиброскопа осматривают изнури стенки пищевода, а также вход в желудок, отмечают нарушение контуров пищевода за счет узловатости расширенных эзофагальных вен и визуализируют сами узлы, которые проявляются как выпячивание в стенке пищевода. При возникновении кровотечения обнаруживают его источник.

Из лабораторных методов обследования важным является общий анализ крови в динамике – при кровотечении отмечается прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Другие методы используют выборочно в зависимости от того, патология какого органа могла привести к расширению вен пищевода. Так, при поражении печени привлекают биохимический анализ крови (в нем определяют количество билирубина, общего белка и его фракций) и так далее.

Группы риска — основные причины заболевания

Варикоз пищевода никогда не развивается без серьезных предпосылок. Как правило, это всегда вторичное заболевание, которому предшествует одна из патологических причин.