Синдром тазовой боли мкб 10

Классификация

Учитывая разнообразие проявлений и изменение степени их интенсивности в CFS, была разработана классификация для разделения пациентов на подгруппы с учетом преобладающих симптомов. Эта мера помогает определить наиболее эффективную тактику управления в каждом конкретном случае. Классификация UPOINT включает 6 аспектов: • U — симптомы со стороны мочевыводящих путей: дизурические расстройства (чувство неполного опорожнения, частое мочеиспускание), остаточная моча после мочеиспускания (измеряется ультразвуком). • P — психосоциальные проявления: депрессивное состояние, депрессия настроения, бессонница, чувство неполноценности, страх, отказ от обычной деятельности • O — органоспецифические симптомы, связанные с предстательной железой: уменьшение боли после мочеиспускания, боль при пальпации простаты • I — симптомы, связанные с инфекцией: выделения из мочеиспускательного канала, зуд, жжение, боль во время эякуляции. • N — неврологические / системные проявления: боль, расположенная вне таза • Т-мышечные симптомы: напряжение скелетных мышц таза при пальпации, определение триггерных точек.

Симптомы

Причины боли в области поясницы справа

Симптомы сходны с клиническими проявлениями у мужчин с хроническим бактериальным и небактериальным простатитом. Жалобы на жалобы мочи, частые позывы и затруднения мочеиспускания являются типичными. Симптомы обструкции нижних мочевых путей связаны с умеренными или сильными болями в области таза, нижней части спины, промежности или половых органов. Боль может быть постоянной или возникать в течение определенного периода времени, интенсивность боли варьируется: от сильной боли до сильной. Боль может усиливаться при движении или возникать в покое. Температурный ответ нормальный, в противном случае он указывает на бактериальную инфекцию. Сопутствующие парестезии (онемение головки полового члена, ощущение холода) типичны для невропатических заболеваний. Эректильная дисфункция при CFS (ослабление эрекции, болезненное семяизвержение, преждевременное семяизвержение или затруднение в достижении климакса, очищенный оргазм) является основной причиной обращения к урологу или андрологу. Вялость. Запор.

Причины

Тянущие боли внизу живота у женщин

СХТБ – полиэтиологическое заболевание. Большое значение в развитии СХТБ отводится инфекции мочевыделительной системы, а также неинфекционным патологическим изменениям в организме таким как: нейромышечные дисфункции, сосудистые расстройства в области органов малого таза, оперативные вмешательства на органах малого таза, травмы, неврологическая патология и. Урологические: -хроническая инфекция мочевыводящих путей. -интерстициальный цистит. -хронический цистит. -хронический уретрит. -уретральный синдром. -мочекаменная болезнь. -детрузорно-сфинктерная диссинергия. -дивертикул мочевого пузыря. -ложный дивертикул мочевого пузыря. -хроническое воспаление периуретральных желез. -новообразования мочевого пузыря и предстательной железы. Другие: -колит. -запор. -дивертикулит. -грыжи. -синдром раздражённого кишечника. -миофасциальные боли. -кокцигодиния. -невралгия. -вертебральный синдром. -сосудистые расстройства в области таза. -психогенные боли. И.

Профилактика

Когда возникает и что делать при боли в правом подреберье сзади со спины

Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.

Источник

R10 Боли в области живота и таза.

Эндокринная регуляция синдрома хронических тазовых болей

Синонимы диагноза

Боли в области живота и таза, ложный острый живот, боли в области таза, псевдообструкция кишечника, синдром псевдоабдоминальный.

Описание

ПСХТБ — это постоянная или периодически рецидивирующая боль в тазу, сопровождающаяся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей (НМП), кишечника, половых органов мужчины или женщины. Само собой разумеется, у пациентов не определяются явные патологические процессы (воспаление, опухоли ), которые и могли быть причиной развития болей. В соответствии с локализацией боли и анатомическим фактором принято выделять мочепузырный, уретральный, пенильный, простатический, мошоночный, яичковый, придатковый и поствазэктомический болевые синдромы. Таким образом, становится ясно, что речь идет о множестве состояний, поражающих одиночный орган или их некоторую совокупность, для которых ведущим симптомом является боль, а она, как сказано выше, может быть моносимптомом или чаще всего ассоциируется с НМП и сексуальными дисфункциями. Из определения СХТБ следует и другая важная вещь: рассматриваемый синдром относится к малоизученной области знаний. Ведь врачи должны поначалу исключить известные болезни и повреждения, для которых боль – возможный симптом. И только при их очевидном отсутствии, врач может сообщить больному, что он временно определяет его состояние как СХТБ. Это также означает, что очевидных причин боли пока не найдено и механизм ее развития неясен.

Симптомы

Симптоматика простатита многообразна и индивидуальна. Ведущее место среди жалоб занимает болевой синдром. Тазовая боль – болевые, дискомфортные ощущения в промежности, внизу живота, пояснице, в области прямой кишки и половых органах. Боль может быть постоянной или периодической, часто сопровождается сексуальными расстройствами. Длительно сохраняющийся болевой синдром значительно влияет на качество жизни, является причиной развития психологических расстройств

Особое внимание необходимо уделять вопросам диагностики причин развития синдрома хронической тазовой боли

Причины

Лечение

Тактика лечения СХТБ основывается на результатах проведённого обследования, с учётом длительности заболевания и ранее проводимого лечения. При наличии инфекции мочевых путей, бактериального хронического простатита проводится антибактериальная терапия, уроантисептики. У пациентов с СХТБ не инфекционной этиологии антибактериальная терапия малоэффектива. В терапии СХТБ широко применяются физиотерапевтические методики, улучшающие гемодинамику и мышечный тонус в области малого таза. Физиотерапевтический кабинет в нашем центре оснащён современным оборудованием. После проведённого обследования врач-физиотерапевт разработает индивидуальную лечебную программу с учётом показаний и противопоказаний. Физиотерапевтические методы лечения и реабилитации позволяют эффективно, комплексно и безопасно воздействовать на различные причины развития СХТБ (гемодинамику, иннервацию, мышечный тонус), что в свою очередь значительно ускоряет процесс выздоровления. Также при лечении СХТБ применяются методики рефлексотерапии, гирудотерапии, лечебный массаж, комплексы лечебной физкультуры.

Источник

Диагностика

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны: • Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища. • УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы. • Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы. • Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах. • Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования. • Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса. В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов. По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.

Основные причины развития острого живота

Острая боль в животе может появиться при острых неспецифических воспалительных заболеваниях органов пищеварения (поджелудочной железы, желчного пузыря, червеобразного отростка). Развитие острого живота может быть обусловлено перфорациями какого-либо органа. Перфорации обычно возникают в результате различных воспалительных процессов либо повреждений органов, расположенных в брюшной полости.

Острая боль внизу живота может быть связана с внутренними кровотечениями в забрюшинное пространство и брюшную полость (например, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности либо при аневризме брюшной части аорты). Травматические разрывы селезенки, брыжеечных сосудов и печени также могут сопровождаться развитием острого живота.

Внезапная острая боль в области живота может появиться при непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может развиваться при узлообразовании, завороте кишок, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, инвагинации, обтурации.

Описание

Патогенез

Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.

Основные симптомы острого живота

Основным признаком острого живота является боль, локализованная и распространяющаяся по всей области живота. При тяжелых и обширных поражениях резко выраженный болевой синдром может сопровождаться развитием болевого шока. Боли бывают незначительными при синдроме острого живота у детей раннего возраста, у истощенных больных.

Рвота – частый симптом острого живота. Она может возникать в первые минуты или часы заболевания. При раздражении диафрагмального нерва иногда появляется упорная мучительная икота, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Данное состояние нередко сопровождается нарушением пассажа содержимого кишечника. Задержка газов и стула может быть связана с динамической или механической непроходимостью кишечника. Важным симптомом острого живота является изменение характера кала. Примесь крови в кале может наблюдаться при острых нарушениях мезентерального кровообращения.

При разлитом перитоните, массивном кровотечении в брюшную полость обычно наблюдается резкая бледность слизистых оболочек и кожи. Для запущенных, тяжелых форм заболеваний, протекающих с клинической картиной острого живота, характерны безучастное выражение лица больного, запавшие глаза, втянутые щеки, серый цвет кожи. Внутрибрюшинное кровотечение обычно сопровождается выраженной тахикардией и снижением артериального давления (вплоть до развития коллапса).

Действующие вещества, относящиеся к коду R52.1

Ниже приведён список действующих веществ, относящихся к коду R52.1 МКБ-10 (наименования фармакологических групп и перечень торговых названий, связанных с этим кодом).

Действующие вещества
Амитриптилин

Фармакологическая группа: Антидепрессанты
Бупренорфин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Буторфанол

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Дигидрокодеин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Диклофенак

Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Динитрогена оксид

Фармакологическая группа: Наркозные средства
Кеторолак

Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Кломипрамин

Фармакологическая группа: Антидепрессанты
Лидокаин + Эпинефрин

Фармакологические группы: Местнораздражающие средства в комбинации с другими препаратами, Местные анестетики в комбинации с другими препаратами
Лорноксикам

Фармакологическая группа: НПВС — Оксикамы
Метамизол натрия + Триацетонамин-4-толуолсульфонат

Фармакологическая группа: НПВС — Пиразолоны в комбинации с другими препаратами
Морфин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Налбуфин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Налоксон + Оксикодон

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики в комбинации с другими препаратами
Нефопам

Фармакологическая группа: Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
Парацетамол + Трамадол

Фармакологические группы: Анилиды в комбинации с другими препаратами, Опиоидные ненаркотические анальгетики в комбинации с другими препаратами
Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин + Аскорбиновая кислота

Фармакологическая группа: Анилиды в комбинации с другими препаратами
Пентазоцин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Перец стручковый

Фармакологическая группа: Местнораздражающие средства
Пиритрамид

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Пироксикам

Фармакологическая группа: НПВС — Оксикамы
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Стронция хлорид

Фармакологические группы: Прочие диагностические препараты, Радиопрофилактические и радиотерапевтические средства
Тапентадол

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Тиаприд

Фармакологическая группа: Нейролептики
Трамадол

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Тримеперидин

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики
Фентанил

Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики

Возможные осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.

Острый живот в гинекологии

Острый живот в гинекологии – комплекс симптомов, вызванный различными патологиями органов брюшной полости (малого таза). Резкая боль внизу живота – главный симптом острого живота в гинекологии (приступообразная или постоянная, различного характера – колющая, режущая). Возможно появление рвоты, головокружения, слабости, кровотечения, икоты. Острая боль внизу живота может сопровождаться давлением на задний проход и проблемами со стулом.

Наиболее частой причиной развития острого живота в гинекологии является внематочная беременность (более 48% случаев). Острая боль внизу живота может появиться при воспалении яичников в острой форме и апоплексии яичников.

Причиной острого живота могут быть травматические повреждения и нарушение кровообращения в тканях матки, а также острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки кисты или опухоль яичника, некроз миоматозного узла матки).

Данный синдром может появиться после операций на матке и придатках, после абортов, а также на фоне инфекционных заболеваний в запущенной форме.

Патогенез

Существует около 50 аспектов патогенеза, которые как-то объясняют развитие этой патологии у мужчин. Особую роль в развитии SCTB играют специальные сигнальные молекулы, называемые цитокинами, которые вырабатываются главным образом лейкоцитами. Под влиянием определенных состояний (например, нарушения кровообращения, иммуносупрессия) цитокины стимулируют развитие воспалительного процесса. Факторы некроза тканей, интерлейкины, интерфероны, нейтрофил-активирующие факторы — это лишь некоторые представители цитокинов. Дисбаланс провоспалительных цитокинов и эндогенных ингибиторов связан с развитием воспаления с сопутствующей болью у пациентов с этим синдромом. Генетическая предрасположенность — аномалии в последовательностях ДНК хромосомных областей, ответственных за регуляцию продукции и действие различных цитокинов, способствуют появлению стойких болевых проявлений. Некоторые исследователи считают, что их собственный иммунитет важен для развития хронической тазовой боли. Помимо бактерий и токсинов, иммунная система начинает отказываться от собственной здоровой ткани тела, в данном случае простаты. Показано, что тестостерон защищает простату от воспалительных процессов. Его низкий уровень или нарушение механизма, с помощью которого тестостерон ингибирует воспаление простаты у некоторых мужчин, может привести к этому синдрому. Дисфункция нервной системы на местном и / или центральном уровне также может вызывать боль. Белок, известный как фактор роста нервов, увеличивает его количество и гиперчувствительность, что делает синдром сильнее. Указанные выше факторы патогенеза могут сочетаться.

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)

у новорожденного (P54.0-P54.3)

кишечная непроходимость (K56.-)

у новорожденного (P76.-)

пилороспазм (K31.3)

врожденный или младенческий (Q40.0)

симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30-R39) симптомы, относящиеся к половым органам:

женским (N94.-)
мужским (N48-N50)

R10 Боли в области живота и тазаИсключено:

R10.2 Боли в области таза и промежности

R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота

R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота

Исключено: диспепсия:

БДУ (R10.1)
функциональная (K30)

R13 ДисфагияВключено: затрудненное глотание

R14 Метеоризм и родственные состояния Включено:

Исключено: психогенная аэрофагия (F45.3)

Исключено: неорганического происхождения (F98.1)

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках

R17 Неуточненная желтуха Исключено: желтуха новорожденного (P55.-, P57-P59) R18 Асцит

Включено: жидкость в брюшной полости R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости Исключено: острый живот (R10.0)

R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость

R19.3 Напряжение живота Исключено: с сильной болью в животе (R10.1)

R19.4 Изменения в деятельности кишечника Исключено:

R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости

Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.

2. БДУ — без дополнительных уточнений.

3. Перевод на русский язык некоторых терминов в настоящей статье может отличаться от перевода в утверждённой Минздравом России МКБ-10. Все замечания и уточнения по переводу, оформлению и др. принимаются с благодарностью по электронной почте info@gastroscan.ru .

источник

Лечение

Симптомы

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния. У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей

Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины

Причины

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы: • Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты. • Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб. • Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях. • Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль. • Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости. • Синдром Аллена. Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки. В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат: • Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите. • Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений. • Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни. • Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной. • Заболевания костно. Суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и тд. У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Причины развития острого живота у детей

Острый живот у детей чаще всего развивается в результате кишечной непроходимости и острого аппендицита.

Острая боль в животе – главный признак аппендицита. Ребенок становится вялым, капризным, плохо спит. Аппендицит часто сопровождается появлением жидкого стула со слизью, из-за чего данное заболевание часто путают с кишечной инфекцией или отравлением. В начале болезни боль локализуется не в правой подвздошной области, а в верхней части живота или в околопупочной области. Развитие заболевания не всегда сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

При развитии кишечной непроходимости ребенок кричит, появляется рвота, стул отсутствует, а газы не отходят. Состояние ребенка резко ухудшается. У детей в возрасте от полугода до года причиной кишечной непроходимости часто становится кишечная инвагинация. Кишечная инвагинация может быть вызвана неправильным введением прикорма (избыток фруктов и овощей). При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, может появиться рвота с примесью желчи или с кишечным содержимым. При этом вместо каловых масс из прямой кишки выходит кровь со слизью.

При острой боли в животе до осмотра врача нельзя давать ребенку обезболивающие препараты. До выяснения причины боли нельзя кормить ребенка.

Если острая боль в животе не прекращается в течение часа, то необходимо незамедлительно вызывать медицинскую помощь.