Постхолецистэктомический синдром мкб 10 код

Причины

Этиология и патогенез. Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней • Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи): •• Избыточная секреция холестерина в жёлчь •• Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь •• Комбинация этих факторов • Жёлчный стаз • Инфекция жёлчных путей • Гемолитические болезни.

Факторы риска • Синдром короткой кишки • Многократные роды • Длительное парентеральное питание без энтерального компонента • Цирроз печени • Гемолитические нарушения (наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия и др.) • Паразитарная инвазия жёлчных путей • Быстрое похудание • Злокачественные новообразования • СД.

Патологическая анатомия • Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы • Холестериновые камни •• Содержат в основном холестерин •• Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру •• Диаметр — от 4–5 до 12–15 мм •• Локализуются в жёлчном пузыре •• Рентгенонегативны • Холестерино — пигментно — известковые камни •• Множественные •• Фасетчатые, имеют грани, форма различна •• Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи • Пигментные камни •• Малые размеры, множественны •• Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные •• Чёрного цвета с металлическим оттенком •• Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках • Кальциевые камни •• Состоят из различных солей кальция •• Форма причудливая, имеют шипообразные отростки •• Светло — или тёмно — коричневого цвета.

Удаление желчного пузыря

Удаление желчного пузыря – холецистэктомия, рутинная операция. Впервые подобную методику осуществил немецкий хирург Карл Лангенбух в 1882 году. Более чем за вековую историю проведены сотни миллионов операций. Это основной метод лечения острого холецистита и желчнокаменной болезни. В Европе их количество приближается к 200 тыс. ежегодно, и число растёт.

Однако не все после операции выздоравливают. В литературе стали появляться сообщения о возобновлении симптомов после проведённых операций. Окончательно не установлено, как такие операции влияют на человека. Новые технологии не приводят к снижению неудач, но помогают выявить причину осложнений.

После холецистэктомии в желчевыделительной системе происходит функциональная перестройка. Такие изменения происходят и при неработающем желчном пузыре и могут формироваться без операции.

Хирургическое вмешательство однозначно приводит к структурным изменениям, что в раннем периоде сопровождается болью и становится причиной долгосрочных осложнений, которые получили групповое название «постхолецистэктомический синдром».

Причины

 Для появления хронического холецистита необходимы такие условия, как: застой желчи в желчном пузыре, сниженный иммунитет, механическое повреждение стенок желчного пузыря (не обязательно), наличие очагов хронической инфекции. При этих условиях вероятно размножение микроорганизмов в полости желчного пузыря и на его стенке, вызывая воспаление.  Застою желчи в желчном пузыре способствуют различные анатомические аномалии развития желчного пузыря (перегибы пузыря, перетяжки в желчном пузыре) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей. К застою желчи может привести снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное эндокринными расстройствами, эмоциональными стрессами, воздействием текущих воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта.  Способствуют нарушению оттока желчи малоподвижный образ жизни, опущение органов брюшной полости, беременность, редкие, но обильные приемы пищи. Одним из факторов возникновения воспалительного процесса в желчном пузыре считается наличие гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Повреждение и раздражение слизистой оболочки желчного пузыря происходит при изменении физико-химических свойств желчи, под воздействием усиленной стимуляции жареной острой пищей, при травматизации камнями, при затекании в желчный пузырь соков поджелудочной железы, что становится возможным при нарушении двигательной функции желчных путей.

Операция холецистэктомии

Благодаря современным методам удаётся снизить риск оперативного вмешательства. Золотым стандартом считают лапароскопическую холецистэктомию. Её выполняют 80% пациентов с неосложнённым течением болезни.

Суть операции заключается в введении инструментов в брюшную полость через небольшие проколы. Так снижается травматичность хирургического вмешательства. Трудоспособность восстанавливается в течение двух недель, а косметический дефект после таких операций незначителен. Лапароскопическая техника также позволяет лечить пациентов старше 70 лет.

В тяжёлых случаях требуется лапаротомная операция. Через широкий разрез врач оценивает состояние соседних органов и выбирает дальнейшую тактику. Исходя из анатомического строения желчного пузыря, существует два метода холецистэктомии:

• от шейки – в этом случае отсутствует кровотечение и истечение желчного содержимого;
• от дна – так осуществляют операцию если имеется выраженный рубцовый процесс.

В результате стандартных полостных операций формируются шрамы до 10 см. Для лучшего эстетического эффекта применяют мини-доступы. Такой метод занимает промежуточное положение между лапароскопическими и лапаротомными доступами. Операция выполняется под местной анестезией, что способствует легкому послеоперационному периоду. Хирург имеет возможность комплексно оценить состояние желчевыделительной системы, однако шрам не превышает 5 см.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго • Диспептическая хроническая форма •• Чувство тяжести в эпигастральной и правой подрёберной областях •• Изжога •• Метеоризм, неустойчивый стул •• Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи • Болевая хроническая форма •• Выраженные болевые приступы отсутствуют •• Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, иррадиируют в область правой лопатки •• Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря •• Cлабость, недомогание, раздражительность • Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма •• Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области •• Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями •• Тошнота, рвота •• Положительные симптомы Гено де Мюсси (болевая точка при поражении жёлчного пузыря, находящаяся между проекциями на кожу ножек правой грудино — ключично — сосцевидной мышцы), Ортнера, Боаса (болезненные участки, нередко определяемые при глубокой пальпации у больных язвенной болезнью желудка [паравертебрально слева на уровне T_XII–L_I] или двенадцатиперстной кишки , а также желчнокаменной болезнью [на 8,5 см вправо от остистого отростка T_XII]), Мерфи •• Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более •• После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается • Другие формы •• Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС •• Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Осложнения • Водянка жёлчного пузыря • Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный, апостематозный) с угрозой перфорации и перитонита. Перфорация жёлчного пузыря может быть прикрытой и в свободную брюшную полость • Эмпиема жёлчного пузыря • Холангит • Абсцесс печени • Сепсис • Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночного холестаза и механической желтухи • Вторичный билиарный цирроз печени • Панкреатит • Образование свищей между жёлчным пузырем и полыми органами (двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишками, желудком) — билиодигестивные свищи. Могут осложняться желчнокаменной непроходимостью кишечника или гемобилией (кровотечением из жёлчных путей). Билиобилиарные свищи развиваются между жёлчными пузырём и протоками (синдром Мирицци) • Рак жёлчного пузыря • Повышенное отложение в стенке пузыря холестерина — холестероз, солей кальция — «фарфоровый» жёлчный пузырь.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

• неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
• недостаточную диагностику;
• неквалифицированное проведение операции — сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
• снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы;
• протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
• микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
• частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

• дискинезию сфинктера Одди и ;
• или ;
• спаечный процесс, локализованный под печенью;
• дивертикулы и фистулы;
• или ;
• папиллостеноз;
• образование кисты в общем желчном протоке;
• инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Симптомы желчекаменной болезни

В принципе желчекаменная болезнь может очень долгое время протекать без каких-либо симптомов или проявлений. Это объясняется тем, что камни на ранних стадиях мелкие, не закупоривают желчевыводящий проток и не травмируют стенки. Пациент может длительное время вообще не подозревать о наличии у него данной проблемы. В этих случаях обычно говорят о камненосительстве. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может по-разному.

Среди первых симптомов болезни следует отметить тяжесть в животе после еды, нарушения стула (особенно после приема жирной пищи), тошноту и умеренную желтуху. Эти симптомы могут появляться еще до выраженных болей в правом подреберье – основного симптома желчекаменной болезни. Они объясняются невыраженными нарушениями оттока желчи, из-за чего хуже происходит процесс пищеварения.

Наиболее характерны для желчекаменной болезни следующие симптомы и признаки:

1. Повышение температуры. Повышение температуры обычно говорит об остром холецистите, который часто сопровождает желчекаменную болезнь. Интенсивный воспалительный процесс в области правого подреберья приводит к выделению в кровь активных веществ, способствующих подъему температуры. Затяжные боли после колики с присоединением лихорадки почти всегда говорят об остром холецистите или других осложнениях болезни. Периодическое повышение температуры (волнообразное) с подъемом выше 38 градусов может говорить о холангите. Однако в целом лихорадка не является обязательным симптомом при желчекаменной болезни. Температура может оставаться нормальной даже после сильной затяжной колики.
2. Боль в правом подреберье. Наиболее типичным проявлением желчекаменной болезни является так называемая желчная (билиарная, печеночная) колика. Это приступ острых болей, который в большинстве случаев локализуется на пересечении правой реберной дуги и правого края прямой мышцы живота. Длительность приступа может варьировать от 10 – 15 минут до нескольких часов. В это время боль может быть очень сильной, отдавать в правое плечо, спину или другие области живота. Если приступ боле длится больше 5 – 6 часов, то следует подумать о возможных осложнениях. Частота приступов может быть различной. Нередко между первым и вторым приступом проходит около года. Однако в целом со временем они учащаются.
3. Непереносимость жиров. В человеческом организме желчь отвечает за эмульгацию (растворение) жиров в кишечнике, что необходимо для их нормального расщепления, всасывания и усвоения. При желчекаменной болезни камни в области шейки или желчевыводящего протока часто блокируют путь желчи к кишечнику. В результате жирная пища не расщепляется нормально и вызывает нарушения в работе кишечника. Эти нарушения могут проявляться диареей (поносом), скоплением газов в кишечнике (метеоризм), невыраженными болями в животе. Все эти симптомы являются неспецифическими и могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Непереносимость жирной пищи может встречаться и на стадии камненосительства, когда другие симптомы болезни еще отсутствуют. В то же время, даже большой камень, расположенный на дне желчного пузыря, может не блокировать отток желчи, и жирная пища будет перевариваться нормально.
4. Желтуха. Желтуха возникает из-за застоя желчи. За ее появление ответственен пигмент билирубин, который в норме выделяется с желчью в кишечник, а оттуда выводится из организма с каловыми массами. Билирубин является естественным продуктом обмена веществ. Если он перестает выделяться с желчью, то происходит его накопление в крови. Так он разносится по организму и накапливается в тканях, придавая им характерный желтоватый оттенок. Чаще всего у пациентов первыми желтеют склеры глаз, и лишь потом – кожа. У светлых людей данный симптом заметен лучше, а у смуглых невыраженную желтуху может упустить даже опытный врач. Часто одновременно с появлением желтухи у пациентов темнеет и моча (темно-желтый, но не бурый цвет). Это объясняется тем, что пигмент начинает выделяться из организма через почки. Желтуха не является обязательным симптомом при калькулезном холецистите. Также она не появляется только при этом заболевании. Билирубин может также скапливаться в крови при гепатитах, циррозе печени, некоторых гематологических заболеваниях или отравлениях.

В целом симптоматика желчекаменной болезни может быть довольно-таки разнообразной. Встречаются различные нарушения стула, атипичные боли, тошнота, периодические приступы рвоты. Большинство врачей знают о подобном разнообразии симптомов, и на всякий случай назначают УЗИ желчного пузыря для исключения желчекаменной болезни. 

Лечение

 Пациентам с холелитиазом показана регулярная дозированная физическая нагрузка и рациональное питание. Назначается диета № 5 с исключением алиментарного излишества жирной пищи. Предлагается прием пищи по часам.  В начале заболевания рекомендовано медикаментозное растворение камней. Используется хенодезоксихолевая кислота и урсодезоксихолевые кислоты. Растворению поддаются только холестериновые камни.  Условия и показания к проведению медикаментозного растворения камней:  - холестериновые камни, рентгенотрицательные, размерами до 2 мм.  - функционирующий желчный пузырь.  - занятость камнями до ½ объема.  - давность диагностики заболевания не более 2-3 лет.  - нет камней в протоках.  - согласие больного на длительное лечение.  Используется хенофальк в капсулах по 0,25 действующего вещества, применяется перед сном, в следующих дозировках:  - до 60 кг – 3 капсулы.  - до 75 кг – 4 капсулы.  - 75 – 90 кг – 5 капсул.  - более 90 кг – 6 капсул.  Длительность лечения хенофальком от нескольких месяцев до 2-3 лет. Также распространено назначение урсофалька – о 10 мг препарата на каждые 10 кг веса.  Холецистэктомия – оперативное вмешательство по удалению желчного пузыря. Холецистэктомию проводят лапаротомическим или лапароскопическим путем. Вариантами операции являются холецистолитотомия, папиллосфинктеротомия, холецистостомия.  Показания к проведению оперативного вмешательства при желчекаменной болезни:  • Наличие камней в желчном пузыре, сопровождающееся клинической картиной желчекаменной болезн;  • Сопутствующий хронический холецистит (повторные желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);  • Камни в общем желчном протоке;  • Осложнения в виде эмпиемы, водянки или гангрены желчного пузыря;  • Перфорация и пенетрация пузыря с формированием свищей;  • Развитие синдрома Миризи;  • Подозрение на рак желчного пузыря;  • Наличие кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Очень важно, чтобы лечение постхолецистэктомического синдрома было комплексным и направлялось на устранение причин проявления неприятных симптомов. Пациенту, который перенес удаление желчного пузыря, необходимо помнить, что правильное питание, четкий режим приема пищи, физическая активность – это важнейшие условия успешной реабилитации после хирургической операции

Также при проявлении болей и других неприятных симптомов проводится медикаментозное лечение.

Лекарства

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на то, чтобы улучшить моторную функцию сфинктерного аппарата билиарного тракта, восстановить нормальный отток желчи, обеспечить секреции поджелудочной железы.

На тонус сфинктерного аппарата влияют разные группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты

Однако важно учитывать, что у многих из таких лекарств есть ряд серьезных побочных кардиоваскулярных эффектов

В процессе лечения широко используют препараты — миотропные спазмолитики. Это средства Дротаверин, Но-шпа, Мебеверин.

Применяются также препараты, облегчающие процесс притока желчи в пищеварительный тракт. Это желчегонные средства Одестон, Хофитол, Холензим.

Прокинетик Домперидон приводит в норму моторику ЖКТ, улучшает желчеотток, снижает проявления дуоденальной гипертензии, предотвращает дуоденогастральный рефлюкс.

При необходимости проводится лечение антибактериальными препаратами. Назначают препараты Нитроксолин, Фуразолидон, Кларитромицин, Ципрофлоксацин, Цефазолин и др.

С целью устранения повреждающего влияния буферных желчных кислот и установления нормального уровня рН для ферментов поджелудочной железы применяют антациды. Назначают Алмагель, Алмагель Нео, Маалокс и др.

Для купирования боли применяют ненаркотические анальгетики – Ибупрофен, Парацетамол, Баралгин.

Скорректировать биллиарную недостаточность можно путем применения заместительной терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты — назначают Урсосан, Урсофаль.

Применяются также гепатопротекторы с желчегонным и спазмолитическим эффектом – Эссенциале, Гепабене, Фосфоглив и др.

Если обостряется панкреатит, назначают ферментативные средства – Панкреатин, Панкреазим.

Для купирования метеоризма назначают сорбенты, препараты микрокристаллической целлюлозы, ветрогонные препараты – Симетикон, Эспумизан, Метеоспазмил.

Как правило, назначается схема лечения, включающая применение лекарств разных классов.

Процедуры и операции

При ПХЭС очень важно придерживаться оптимального режима питания, соблюдать диету и наладить ежедневный стул. Применение других методов лечения целесообразно в том случае, если проведено полное обследование, и их назначил лечащий врач

Применение других методов лечения целесообразно в том случае, если проведено полное обследование, и их назначил лечащий врач.

Симптомы

 Обычно в начале заболевания происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, и, в условиях нарушенного оттока желчи, к процессу присоединяется микробная флора. По тяжести течения хронические холециститы делят на легкие, средние, тяжелые, по стадии – на стадии обострения и ремиссии.  Пациенты жалуются на боли в области правого подреберья, отдающие в грудную клетку, правую лопатку, правую половину шеи, ключицу, плечо. Боль может быть сильной, но чаще носит характер тупой постоянной боли. Усиливаются болевые ощущения после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой. Причина усиления боли в стимуляции сокращения желчного пузыря под действием пищи. Если отток желчи затруднен, болевой приступ может быть достаточно сильным. В правом подреберье возникает чувство тяжести.  Часто пациенты жалуются на металлический привкус или ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, вздутие живота, тошноту, усиленное отделение газов. Недостаток желчных кислот в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров, холестерина, солей кальция и возникновению запоров, которые могут сменяться поносами, при обильном выбросе желчи из желчного пузыря под воздействием каких-либо причин. Аппетит у пациентов сохранен, и часто бывает повышен, особенно в стадии затухания обострения.  Общие проявления заболевания обычно ограничиваются слабостью, головной болью, болью в суставах, иногда небольшим повышением температуры тела. В стадии обострения боли усиливаются, возникает повышение температуры тела, иногда возникает кожный зуд, желтуха наблюдается очень редко. Во время обострения иногда в биохимическом анализе крови обнаруживаются признаки нарушения функции печени.  Хронический бескаменный холецистит может осложняться возникновением хронического холангита, гепатита, панкреатита и способствовать образованию каменей в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Опасным осложнением может стать прободение стенки желчного пузыря с излитием желчи в брюшную полость и развитием тяжелого перитонита, и эмпиема желчного пузыря, при которой желчный пузырь превращается в мешок с гнойным содержимым.