Порфирия

Другие заболевания из группы Болезни кожи и подкожной клетчатки:

Симптомы Поздней кожной порфирии:

Особенности клинических проявлений:

Первые клинические проявления болезни отмечаются обычно после 30 лет, заболевание нередко провоцирует прием медикаментов. Преимущественно болеют мужчины, В клинической картине преобладают симптомы поражения кожи: коричневая пигментация, легкая ранимость с образованием пузырей на участках, подвергающихся действию света, гипертрихоз (особенно периокулярный), атрофия кожи. Часто наблюдается инъекция сосудов, конъюнктив. Поражение сердечно-сосудистой системы часто проявляется перемежающейся хромотой, инфарктом миокарда. У некоторых больных развивается диабетоподобный синдром.

Гепатомегалия наблюдается часто. Изменения в печени претерпевают эволюцию, характерную для хронического гепатита и цирроза печени, причем последний отмечается при порфирии в 28 раз чаще, чем в популяции в целом, а рак печени — в 130 раз.

Диета при порфирии

Порфирия сопровождается нарушением обмена веществ, что приводит к сбою в работе внутренних органов. В результате пациенты вынуждены соблюдать специальную диету. Когда диагностируется печеночная порфирия, пересмотр рациона является обязательным пунктом в лечении заболевания.

Общие принципы диеты сводятся к следующим рекомендациям:

• уменьшение в рационе белка и углеводов;
• ограничение содержания жиров в пище;
• приготовление еды путем варки, запекания, тушения;
• овощи, богатые клетчаткой, лучше употреблять в протертом виде.

Из меню исключаются:

• продукты, вызывающие вздутие (бобовые, капуста);
• цитрусовые;
• соль.

Причины

Чаще всего именно мутация генов приводит к такой патологии, как порфирия. Болезнь (фото пациентов представлены в обзоре) состоит в нарушении строения гема — комплекса порфирина и железа. В редких случаях к заболеванию приводит жизнь в местности с плохой экологией.

Гем — это один из основных компонентов гемоглобина, белка красных кровяных телец, ответственного за перенос кислорода от легких ко всем частям тела. Это вещество, помимо прочего, играет важную роль в расщеплении токсинов и выводе их из организма. Гем синтезируется преимущественно в костном мозге и печени через выработку порфирина и его соединение с железом.

Восемь различных энзимов соединяют и изменяют естественные химические «кирпичики» таким образом, что получается порфирин, впоследствии (при добавлении железа) превращающийся в гем. Дефицит одного из восьми энзимов приводит к аномальному накоплению порфирина, а затем — к патологии под названием «порфирия». Болезнь (фото можно увидеть выше) подразделяется на типы и разновидности в зависимости от вида недостающего энзима.

Диагностические мероприятия

При появлении первых симптомов заболеваний пациент должен записаться на прием к доктору, который проведет его осмотр и сбор анамнеза. Это позволит специалисту поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения рекомендовано проведение дополнительных обследований.

Для того чтобы определить болезнь оцениваются характерные лабораторные данные изменения кожных покровов. У пациентов проводится систематическое измерение артериального давления. Также рекомендуется определение анемии, полиневритов, гемолитической анемии. Для того чтобы определить повышенный уровень копропорфирина и уропорфирина, рекомендовано сдать анализ мочи. Также для определения этих показателей пациентам делается назначение анализа крови и кала.

Если заболевание протекает в острой форме рекомендовано проведение дифференциальной диагностики. В период ее проведения исключается свинцовое отравление, при котором отмечается болезненность в животе и полиневрит. Отличительной особенностью этого заболевания от порфирии является возникновение гипохромной анемии, при которой отмечается базофильная пунктация эритроцитов и увеличение количества железа в крови. При проведении качественной пробы на порфобилиноген отмечают отрицательный результат.

Диагностика порфирии должна быть комплексной, что позволит доктору определить тип заболевания и разработать действенную терапевтическую схему.

Симптомы и признаки острой порфирии

Для острых порфирий характерны симптомы и признаки поражения нервной системы, боли в животе или то и другое вместе (нейровисцеральные проявления). Большинство носителей дефектного гена за всю жизнь испытывают всего несколько приступов или вообще не испытывают их. У других симптомы рецидивируют. У женщин приступы часто приурочены к фазам менструального цикла.

Приступ острой порфирии

Острому приступу, как правило, предшествуют запор, утомляемость, раздражительность и бессонница. Наиболее частые симптомы — боль в животе и рвота. Боль бывает мучительной и не соответствует напряжению мышц брюшной стенки. Она связана с токсическим поражением висцеральных нервов или ишемией органов вследствие местной вазоконстрикции. Поскольку нет воспаления, живот остается мягким; признаки раздражения брюшины отсутствуют. Температура и число лейкоцитов нормальны или лишь слегка повышены. Паралитическая кишечная непроходимость может сопровождаться вздутием живота. Моча во время приступа приобретает красный или красно-коричневый цвет и содержит ПБГ.

Поражаться могут все отделы периферической и центральной нервной системы. Для тяжелых и длительных приступов характерна моторная нейропатия. Вначале обычно поражаются мотонейроны конечностей (приводя к слабости рук и ног), но в процесс могут вовлекаться любые мотонейроны и черепные нервы; возможно развитие тетраплегии. Бульварные поражения приводят к дыхательной недостаточности.

Повреждения ЦНС могут проявляться судорогами или психическими отклонениями (апатией, депрессией, возбуждением и даже явным психозом с галлюцинациями). Судороги, психотическое поведение и галлюцинации могут быть связаны и с гипонатриемией или гипомагниемией, которые сопровождаются сердечными аритмиями.

Тревожное состояние и тахикардия обычно обусловлены избытком катехоламинов; в редких случаях катехоламиновые аритмии являются причиной внезапной смерти. Лабильная гипертензия с транзиторными подъемами АД, если ее не лечить, вызывает изменения сосудов, ведущие к необратимой гипертонии. В основе почечной недостаточности при острой порфирии лежат многие факторы; главным среди них является, вероятно, гипертензия, переходящая в хроническую артериальную гипертонию.

Подострые или субхронические симптомы

У некоторых больных симптомы сохраняются более длительное время, но выражены слабее (например, запоры, утомляемость, головные боли, боли в пояснице или бедрах, парестезии, тахикардия, одышка, бессонница, психические сдвиги, судороги).

Кожные симптомы при ВП и НКП

Даже в отсутствие нейровисцеральных симптомов кожа становится легко ранимой и на открытых местах тела появляются буллезные высыпания. Больные часто не знают, что им нельзя находиться на солнце. Кожные симптомы при острой порфирии не отличаются от таковых при поздней кожной порфирии.

Поздние проявления

Нарушения моторики во время острых приступов могут стать причиной постоянной слабости и между приступами. Во второй половине жизни у больных с ОПП и, возможно, с ВП и НКП, особенно после перенесенных приступов, возрастает частота печеночно-клеточного рака, гипертонической болезни и почечной недостаточности.

Патофизиология поздней кожной порфирии

В основе ПКП лежит недостаточность уропорфириногендекарбоксилазы (УПФГД). Примерно в 80% случаев мутация спорадическая; в остальных 20% — наследуемая.

Порфирины накапливаются в печени и с кровью поступают в кожу, обусловливая ее светочувствительность. Характерное для гетерозигот снижение активности УПФГД на 50% недостаточно для возникновения клинических симптомов. Однако ряд факторов может дополнительно снижать активность этого фермента. Главную роль играет железо, которое, по-видимому, генерирует кислородные радикалы, ингибирующие УПФГД путем окисления ее субстрата. Поэтому важным фактором риска является гемохроматоз. Алкоголь, эстрогены и хронические вирусные инфекции, по-видимому, тем или иным способом повышают активность ионов железа в печени. Медикаментозные средства, обычно провоцирующие острые порфирии, при ПКП лишены такого эффекта.

У больных с ПКП часто имеет место печеночная патология (хронический гепатит С, сопутствующий гемосидероз или алкогольная болезнь печени), которая отчасти связана с накоплением порфиринов. Почти у 35% больных развивается цирроз печени, а в 7-24% случаев — печеночно-клеточный рак.

Две основные формы заболевания, тип 1 и тип 2, провоцируются одинаковыми факторами, проявляются одинаковыми симптомами и лечатся одинаковым способом. Общая их распространенность — примерно 1:10000.

При ПКП 1 типа (спорадической) недостаточность УПФГД ограничена печенью; генетическая ее основа неизвестна.

При ПКП 2 типа (семейной) недостаточность УПФГД наследуется аутосомным доминантным путем с ограниченной пенетрантностью. Она встречается реже, чем спорадическая ПКП. Недостаточность фермента характерна для всех клеток, включая эритроциты. Эта форма заболевания развивается в более молодом возрасте, иногда даже в детстве.

При использовании ряда фотосенсибилизирующих препаратов (фуросемида, тетрациклинов, сульфонамидов, некоторых НСПВС) могут возникать ПКП-подобные состояния (псевдопорфирия). Поскольку порфирины плохо Анализируются, у некоторых пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, развиваются поражения кожи, напоминающие ПКП. Это состояние называют псевдопорфирией терминальной стадии почечной недостаточности.

Научная деятельность

Из философских работ Порфирия в истории наибольшее распространение получило «Введение» к Органону Аристотеля (греч. Εἰσαγωγή, лат. Introductio), известное также под названием «О пяти общих понятиях» (лат. De quinque vocibus). Трактат излагает логическое учение о признаках понятия: род, вид, видовое различие, признак собственный и несобственный/случайный. Трактат многократно переводился и комментировался учеными Востока и Запада. Усилиями Боэция, который сделал перевод греческого «Введения» на понятную всем латынь, а также дважды писал к нему комментарии, этот труд Порфирия стал настоящим философским букварём для средневековой Европы. В логике с именем Порфирия связано так называемое «древо Порфирия», иллюстрирующее многоступенчатую субординацию родовых и видовых понятий при дихотомическом делении.

Порфирий составил также комментарии к лекциям Плотина и к ряду важнейших диалогов Платона (в том числе, к «Тимею»).

Наряду с теоретическими трактатами известны работы Порфирия по практической философии. В них он излагает учения о политических добродетелях; об очищении от аффектов; о добродетелях, обращающихся к уму; о добродетелях, в которых сам ум становится образцом для духовной жизни.

Порфирий придавал большое значение практической мистике, которую во многих сочинениях защищал и оправдывал. В небольшом трактате «О философии из оракулов» пытался толковать изречения греческих и египетских богов в духе платоновской философии; также ввёл в обиход платоников собрание анонимных гексаметров Халдейские оракулы, в котором отождествил верховное божество халдеев с платоновским Единым. Впрочем, возможно, практическую мистику он оставлял для философски непросвещенных кругов, а для себя сохранял путь чистой теории. В сочинении «О граде Божьем» Августин сообщает, что Порфирием был написан трактат «Восхождение души» (De regressu animae), где развивалось учение о двойном пути; пути чистого умозрения для философов и пути теургии — «для толпы».

Порфирий писал также космологические и астрологические сочинения, полемические работы против христианства. Большое сочинение (из 15 книг) «Против христиан» дало ранний образец библейской критики. Судя по сохранившимся фрагментам, Порфирий жёстко критиковал христианское представление о будущем преображении «образа мира сего», веру христиан в воскресение тел, а самое главное — учение о воплотившемся и страдавшем Боге, которое прямо противоречило господствовавшему в платонизме представлению о бестелесности и бесстрастности божества. Книга Порфирия вызвала опровержения со стороны христианских теологов, в том числе Мефодия Тирского, Евсевия Кесарийского, Аполлинария и других. В 448 году по указу императора Феодосия II все списки трактата «Против христиан» были уничтожены.

Порфирий проявлял интерес к математическим наукам. Он составил жизнеописание Пифагора. В обширный комментарий к «Гармонике» Птолемея Порфирий в частности включил уникальные цитаты из несохранившихся трудов Архита, Теофраста, Птолемаиды, Дидима, Элиана, Гераклида Понтийского (младшего) и других древних текстов. В этот комментарий полностью включен трактат Аристотеля «О слышимых вещах» (De audibilibus), который больше ни в какой форме до нас не дошёл, а также полный текст «Деления канона» (известного также под латинским заглавием Sectio canonis) Евклида. Комментарий к «Началам» Евклида, также составленный Порфирием, не сохранился (его упоминает и цитирует Прокл).

Порфирий вёл активную педагогическую деятельность. Среди его учеников были Ямвлих и Теодор Асинский. Любимым учеником Порфирия был римский сенатор из рода Симмахов Хрисаорий, которому Порфирий посвятил несколько своих книг.

Лечение

Лечение печёночных форм порфирии

Исключают воздействие провоцирующего фактора, у женщин — прерывают менструальный цикл назначением гормональных препаратов. При печеночных порфириях назначаются гепатопротекторы холестирамин, коллесиптол, кверцетин; гематин; хингиминовые препараты(делагил). Фогем, фосфаден.

Лечение эритропоэтических порфирий

Для прерывания абсорбции порфиринов в кишечнике назначают активированный уголь по 60 г 3 раза в день, а для подавления собственного эритропоэза проводят переливания избыточных количеств эритроцитарной массы. Избыток железа выводят при помощи комплексообразующих препаратов (дефероксамина). Подавления собственного эритропоэза достигают также приёмом гидроксимочевины по 1 г/сут под контролем анализа периферической крови.

Лечение поздней кожной порфирии

Непосредственно перед началом лечения очень важно выполнить тщательное обследование больного, особенно важно оценить функциональное состояние печени и кишечника. При лечении больным важно отказаться от алкоголя, лекарственных препаратов (оральных контрацептивов), желательно соблюдать диету, предполагающую щадящую обработку продуктов (нежелательно употреблять копченую, жареную, богатую приправами пищу)

Возможны две разные стратегии терапии:

• снижение запасов железа в организме;
• стимуляция экскреции порфиринов.

Для ускорения ремиссии эти подходы можно сочетать. Эффективность лечения оценивают по экскреции порфиринов, определяемой каждые 2-3 мес после достижения полной ремиссии.

Снижения запасов железа обычно добиваются кровопусканиями. Каждые 2-3 недели удаляют примерно 500 мл крови; даже более частые кровопускания необязательно повышают риск анемии. Когда уровень ферритина в сыворотке становится несколько ниже нормы, кровопускания прекращают. Обычно достаточно 5-6 процедур. Содержание порфиринов в моче и плазме постепенно снижается (медленнее, но параллельно снижению уровня ферритина). Кожные проявления в конце концов исчезают. Необходимость в повторных кровопусканиях возникает лишь при рецидиве заболевания.

Для удаления избытка порфиринов из печени путем стимуляции их экскреции применяют хлорохин или гидроксихлорохин в малых дозах. Большие дозы могут вызывать транзиторное повреждение печени и ухудшать течение заболевания. После достижения ремиссии лечение прекращают.

При выраженной патологии почек эффект хлорохина и гидроксихлорохина отсутствует, а кровопускание из-за имеющейся анемии противопоказано. Однако введение рекомбинантного эритропоэтина мобилизует излишек железа и уменьшает тяжесть анемии, позволяя тем самым проводить кровопускания. В терминальной стадии почечной недостаточности кровопускания сочетают с применением дефероксамина; комплексы дефероксамина с железом удаляются при диализе. Необходимо использовать диализаторы с ультрапроницаемыми мембранами при очень высокой скорости кровотока.

У детей с симптомами ПКП производят малые кровопускания или назначают хлорохин внутрь; дозы зависят от веса тела.

При возникновении кожных симптомов во время беременности также производят кровопускания. В упорных случаях можно добавить хлорохин в небольшой дозе; тератогенные эффекты не наблюдались. По мере увеличения сроков беременности кожные симптомы обычно исчезают, хотя это зависит от степени гемодилюции и снижения запасов железа.

Во время лечения ПКП эстрогенную терапию у женщин в постменопаузе прерывают. Одна только отмена эстрогенов нередко приводит к ремиссии заболевания. После достижения ремиссии применение эстрогенов можно возобновить; лучше использовать трансдермальный путь их введения, чтобы ослабить порфирогенное действие на печень.

Лечение при беременности

Больным поздней кожной порфирией рекомендуют избегать пребывания на солнце, пользоваться фотозащитными средствами, например содержащими оксид цинка. Кровопускание под контролем гематокрита успешно применялось для лечения поздней кожной порфирии у беременных. При этом методе лечения еженедельно или 2 раза в неделю удаляют по 500 мл крови, пока гемоглобин не достигнет уровня 10—11 г/л или концентрация железа в сыворотке крови — 50—60 мг/дл.

Назначение хлорохина во время беременности противопоказано из-за его тератогенного эффекта, который проявляется множественными дефектами развития плода, включая нейросенсорную тугоухость, слабоумие, судорожный синдром новорожденных. Во время беременности противопоказаны и другие, реже применяемые препараты, такие, как холестирамин, активированный уголь и дефероксамин.

Причины болезни

Развитие порфирий наблюдается у пациентов на фоне воздействия разнообразных провоцирующих факторов. Основным из них является наследственная предрасположенность. Если близкие родственники пациента страдали заболеванием, то он находится в группе риска. При длительном применении лекарств, основными компонентами которых является эстроген, гризеовульфин, барбитураты, развивается болезнь. Если человек регулярно употребляет алкогольные напитки, то это приводит к повышению риска развития патологии.

Причиной развития патологического процесса могут являться тяжелые формы гепатита. Если на организм человека воздействуют соли тяжелых металлов, то это приводит к отравлению, на фоне которого развивается болезнь. Она появляется при разнообразных заболеваниях печени. В группе риска находятся пациенты, в сыворотке крови которых содержится большое количество железа.  Если перокисное окисление липидов прогрессирует, то это становится причиной заболевания.

Патологический процесс развивается при частых нервных перенапряжениях и стрессовых ситуациях. Его наблюдают, если человек регулярно придерживается строгого диетического питания. При заболеваниях инфекционного характера отмечают возникновение патологии. Она появляется у людей, которые часто контактируют с ядохимикатами. Если у представительниц слабого пола на начальных этапах менструации или в период вынашивания ребенка резко меняется гормональный фон, то это приводит к болезни.

Существуют разнообразные причины развития порфирии, поэтому пациент должен внимательно относиться к своему здоровью.

Таблица. Сравнительная характеристика признаков некоторых форм порфирии и других заболеваний, сопровождающихся повышением количества порфиринов и их предшественников

Библиография: Идельсон Л. И. Нарушения порфиринового обмена в клинике, Л., 1968, библиогр.; он же, Лечение урокопропорфирии делагилом, Клин, мед., т. 58, № 5, с. 61, 1980, библиогр.; Идельсон Л. И. и Коротеева Г. П. Манифестная и латентная формы острой перемежающейся печеночной порфирии, там же, т. 49, № 6, с. 96, 1971, библиогр.; Кузнецова Н. П. и др. Порфирии, М., 1981, библиогр.; Лурье 3. Л. Поражения нервной системы при внутренних болезнях, М., 1960; Попова Л. М. Клиника и лечение тяжелых форм полирадикулоневрита, с. 75, М., 1974; Вrоdie М. J. а. Goldberg A. Acute hepatic porphyrias, Clin. Haematol., v. 9, p. 253, 1980, bibliogr.; Goldberg A. a. Rimington С. Diseases of porphyrin metabolism, Springfield, 1962; Ippen H. Treatment of porphyria cutanea tarda by phlebotomy, Semin. Hematol., v. 14, p. 253, 1977; Ippen H. a, Fuchs T. Congenital porphyria, Clin. Haematol., v. 9, p. 323, 1980, bibliogr.; Kramer S. Porphyria variegata, ibid., p. 303; Magnus I. A. Cutaneous porphyria, ibid., p. 273; Peterson A. a. o. Hematin treatment of acute porphyria, J. Amer. med. Ass., v. 235, p. 520, 1976; Sorensen A. W. S. a. With Т. K. Persistent paresis after porphyric attacks, Acta med. scand., v. 190, p. 219, 1971; Watson C. a. o. Postulated deficiency of hepatic heme and repair by hematin infusions in the «inducible» hepatic porphyrias, Proc. nat. Acad. Sci. (Wash.), v. 74, p. 2118, 1977; York J. L. The porphyrias, Springfield, 1972, bibliogr.

Кожная порфирия

Симптоматика патологии этого типа наиболее известна — многие считают, что только так и проявляется порфирия: «вампиры»-пациенты обладают повышенной чувствительностью к солнечному свету и оказываются не в состоянии выйти на улицу в погожий день, так как их кожа мгновенно покрывается сыпью. В давние времена больных считали воплощением «нечистой силы» — вурдалаками — и применяли всевозможные методы «очищения» их душ, вплоть до жестоких пыток и публичной казни. Сегодня этот недуг встречается достаточно редко, но тем не менее необходимо владеть информацией о нем. Приступы нередко длятся по несколько дней, однако не затрагивают нервную систему. Иногда первые признаки патологии проявляются в детстве и даже в младенческом возрасте.

В результате воздействия солнечного света на кожу пациентов с диагнозом «порфирия» симптомы возникают сразу же и включают нижеперечисленные нарушения:

• обжигающая боль, вызванная солнечным (в некоторых случаях также и искусственным) светом;
• внезапное болезненное покраснение кожи (эритема) или отекание;
• волдыри, остающиеся на коже неделями;
• зуд;
• утончение кожных покровов;
• рубцы или изменения цвета кожи вследствие заживления волдырей;
• усиленный рост волос;
• красный или коричневый цвет мочи.

Порфириновая болезнь – симптомы и причины

В большинстве случаев порфириновая болезнь имеет наследственный характер. Это подтверждает тот факт, что у пациентов с данной патологией часто рождаются дети с таким же заболеванием. Наследование происходит по аутосомно-доминантному принципу. В отдельных случаях нарушение метаболизма является приобретенным, возникает под действием факторов, подавляющих синтез гема. Нередко точно определить причину не удается.

Болезнь порфирия – симптомы

Когда у пациента развивается порфирия, болезнь врачи первоначально определяют по ряду характерных признаков. Клинические проявления носят специфический характер, поэтому предположить наличие патологии можно только по изменению внешности пациента. Среди основных симптомов патологического состояния выделяют:

• острые, с отсутствием перитонеальных симптомов боли в области живота;
• изменение окраски мочи на розовый или красный;
• расстройства вегетативной системы в виде тахикардии, гипертензии, рвоты;
• мышечную слабость (развитие периферических порезов);
• психические расстройства;
• эпилептические припадки;
• дисфункцию гипоталамуса в виде центральной лихорадки.

Приступы при порфирии протекают тяжело, сопровождаются мучительными болями в животе. Нередко им сопутствуют тошнота, рвота, из-за чего на ранних этапах патологию могут принять за расстройство пищеварения. Многие пациенты жалуются на болезненные ощущения в спине, ногах и руках, которые имеют ноющий характер.

Порфирия – причины

По каким причинам развивается «болезнь вампира» – порфирия, врачи зачастую затрудняются ответить. Проведенные исследования показали, что заболевание провоцируют изменения генетического материала, которые возможны как во время внутриутробного развития, так и у взрослых людей. Перед тем как заболеть порфирией многие пациенты подвергались воздействию провоцирующих факторов:

• отравление организма солями тяжелых металлов;
• вредные привычки (алкоголь, никотин);
• продолжительная терапия гормональными препаратами, прием барбитуратов;
• тяжелые формы гепатита в анамнезе;
• увеличение концентрации железа в крови и паренхиме печени.