Злокачественный нейролептический синдром

Течение

Однажды возникнув, нейролептический дефицитарный синдром, как правило, остается неизменным или даже прогрессирует (усиливается) в течение всего срока приёма антипсихотика при стабильной дозе антипсихотика, а также усиливается при повышении дозы. Он может уменьшиться (редуцироваться) или полностью исчезнуть при снижении дозы антипсихотического препарата или при замене его на «более атипичный», менее мощный, «более мягкий» препарат с меньшей D₂-блокирующей активностью, при назначении дофаминергических агентов (бромокриптин, селегилин, амантадин, прамипексол, проноран) или антидепрессантов, при увеличении дозы холинолитических корректоров (тригексифенидила или биперидена). Однако в некоторых случаях, особенно при длительном — многомесячном и тем более многолетнем — лечении высокопотентными типичными антипсихотиками, нейролептический дефицитарный синдром может стать необратимым и остаться у больного навсегда после отмены антипсихотиков, подобно необратимым поздним дискинезиям, поздней акатизии и поздним нейролептическим психозам гиперчувствительности. Тем не менее, даже в необратимых случаях выраженность нейролептического дефекта нередко уменьшается с течением времени после отмены мощного антипсихотика или замены его на более атипичный и менее потентный препарат.

Нейролептический злокачественный синдром против серотонинового синдрома

Серотониновый синдром (СС) — это состояние, похожее на ЗНС. Это происходит, когда в организме накапливается слишком много серотонина.

Как и дофамин, серотонин является химическим посланником, который облегчает связь между клетками.

Как и NMS, SS часто возникает при начале приема нового препарата или повышении дозировки текущего препарата.

Многие лекарства могут вызывать это состояние, но чаще всего оно связано с антидепрессантами, особенно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

SS можно отличить от NMS следующими способами:

• причинный препарат, который чаще всего является антидепрессантом, таким как СИОЗС
• наличие других симптомов, не характерных для НМС, таких как диарея, мышечные спазмы (миоклонус) и потеря координации (атаксия)
• высокая температура и мышечная ригидность, менее тяжелая, чем NMS

Что может приводить к ЗНС

Злокачественный нейролептический синдром относится к ятрогенным психонейросоматическим состояниям, то есть он возникает только в ответ на проводимую терапию и напрямую связан с определенным медикаментом.

Основные препараты, которые могут вызывать ЗНС:

• типичные (классические) и атипичные нейролептики разных групп;
• метоклопрамид или церукал (противорвотное средство);
• резерпин (препарат, применяемый для лечения артериальной гипертонии и вегетативных расстройств различного происхождения);
• тетрабеназин (препарат для лечения хореи, гемибаллизма, нервных тиков, синдрома Жиля де ла Туретта, поздних дискинезий);
• антидепрессанты, особенно относящиеся к трициклическим и группе СИОЗС;
• препараты лития.

ЗНС при приеме антидепрессантов возникает достаточно редко, нарушение обмена дофамина является при этом вторичным на фоне изменения работы серотонинергической системы. Влияние препаратов лития обусловлено нейротоксическим эффектом, который может возникнуть при превышении терапевтической концентрации, длительном бесконтрольном приеме и на фоне нарушения работы почек.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при резкой отмене корректоров и противопаркинсонических препаратов, поэтому иногда он наблюдается после резкой нерациональной смены терапии у пациентов с болезнью или синдромом Паркинсона.

Предрасполагают к развитию ЗНС имеющаяся органическая церебральная недостаточность, обезвоживание, физическое истощение, голодание, послеродовый период, анемия. Даже легкое повреждение головного мозга в прошлом может повлиять на переносимость нейролептической терапии. Поэтому в группе риска по развитию осложнений находятся люди с перинатальным поражением нервной системы, перенесшие черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, страдающие алкоголизмом, дегенеративными и демиелинизирующими заболеваниями головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Значительные сложности представляет собой дифференциальная диагностика первичной негативной симптоматики и нейролептического дефицитарного синдрома (вторичная негативная симптоматика), а также депрессии. Сходство ятрогенного нейролептического дефекта с истинным, процессуальным шизофреническим дефектом нередко приводит к ошибочной диагностике состояния как обусловленного не побочными эффектами антипсихотиков, а негативной симптоматикой шизофрении. Иногда это влечёт за собой даже ошибочную диагностику шизофрении как таковой при состояниях, в действительности не имеющих к ней отношения, но по той или иной причине ошибочно леченных с самого начала антипсихотиками.

Неправильный диагноз приводит и к неверной тактике лечения — вместо уменьшения доз антипсихотических препаратов или их замены на более «атипичные» препараты с меньшей D₂-блокирующей активностью либо же на препарат с наличием частичной D₂-агонистической активности (арипипразол) врач увеличивает их дозы, чтобы попытаться «скорректировать» состояние, ошибочно воспринимаемое им как негативные симптомы шизофрении. Между тем такая лечебная тактика является неверной даже вне зависимости от того, является ли состояние первичной негативной симптоматикой или ятрогенным нейролептическим дефектом: эффективность атипичных антипсихотиков в отношении негативной симптоматики шизофрении (эмоционально-волевого икогнитивного дефицита) ограниченна и многими исследователями ставится под сомнение. Эффективность атипичных нейролептиков в отношении этой симптоматики, по-видимому, обратно коррелирует с D₂-блокирующей активностью и зависит от дозы не линейно (то есть клозапин, кветиапин более «антинегативны», чем, например, рисперидон или оланзапин, а низкие дозы оланзапина или рисперидона могут быть более антинегативны, чем высокие). Типичные же и близкие к типичным (рисперидон, амисульприд) антипсихотики на негативную симптоматику не влияют или почти не влияют, а нередко склонны и усугублять её.

Так, описан случай 59-летнего японского мужчины с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), обладавшего определёнными преморбидными личностными чертами (подозрительность, параноидная настроенность, замкнутость, недоверчивость, неконтактность), вписывавшимися в картину шизотипического расстройства личности, что привело к ошибочному диагнозу шизофрении и к назначению больному галоперидола. Наличие у больного депрессии и соответственно депрессивной вялости, апатии, абулии, связанной с прогрессированием ОКР, было истолковано как негативная симптоматика шизофрении. Однако состояние пациента на фоне приёма препарата не только не улучшилось, но и, напротив, стало хуже. Тем не менее врачи продолжали наращивать дозу галоперидола, а затем ввели в схему другие антипсихотики, не отменяя галоперидол. Ухудшение трактовалось как нарастание негативной симптоматики шизофрении и приводило к дальнейшему наращиванию доз антипсихотиков. На момент поступления в стационар г. Токио у больного имелся тяжёлый нейролептический дефект, выражавшийся, в частности, в замедленном мышлении, трудностях с концентрацией внимания, эмоциональном оскудении, дисфории, а также сопутствующий нейролептический паркинсонизм. С целью уменьшения тяжести этого состояния врачи стационара в Токио постепенно уменьшили дозу антипсихотиков и перевели пациента с антипсихотического коктейля на монотерапию рисперидоном. При этом состояние больного улучшилось, и никакого ухудшения ОКР-симптоматики или шизоидных личностных черт не отмечалось. Впоследствии рисперидон был полностью отменён, назначен антидепрессант флувоксамин (группа СИОЗС), являющийся стандартным средством лечения ОКР, а диагноз был изменён вместо шизофрении на ОКР на фоне преморбидной шизоидной личности. Состояние больного резко улучшилось.

Терапия и профилактика

В первую очередь, необходимо отменить препарат, вызвавший злокачественный нейролептический синдром. Методы лечения зависят от течения болезни, степени поражения ЦНС, физического и психического состояния больного.

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, где под круглосуточным наблюдением поддерживаются жизненно важные функции организма. Медики контролируют артериальное давление, температуру тела, водно-солевой баланс в организме. При необходимости пациента могут подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. При некоторых формах ЗНС используется ЭСТ (электросудорожную терапию).

Врачом могут назначаться следующие лекарственные средства:

• Реланиум, гексенал – для снятия нервозности,
• альбумин, реополиглюкин – для восполнения объема крови,
• хлорид калия, 5%-й раствор глюкозы – для поддержки водно-электролитного баланса,
• гепарин – для разжижения крови,
• аминазин – для купирования симптомов тревожности, беспокойства, возбуждения ЦНС,
• мидокалм, дантролен – для снятия гипертонуса мышц, улучшения терморегуляции,
• бромокриптин – против паркинсонизма.

Могут применяться седативные препараты, средства для снятия симптомов при дискинезии и другие лекарства.

Выбор каждого лекарственного средства, его дозировку должен осуществлять только доктор. Самолечение нейролептиками очень опасно! Никогда не назначайте себе или другому человеку такие лекарства сами, даже если признаков ЗНС у вас раньше не наблюдалось. Это может привести к необратимым последствиям.

Если больному требуется продолжить лечение нейролептиками, то сначала нужно устранить все признаки злокачественного нейролептического синдрома. Лишь после этого можно подойти к выбору конкретного препарата.

Побочные эффекты

Чем больше дозировка и курс терапии антипсихотиками, тем выше вероятность заполучить неприятные последствия для организма.

Побочные действия нейролептиков связаны также с возрастным фактором, состоянием здоровья и взаимодействием с другими препаратами.

Они могут вызвать:

• нарушения работы эндокринной системы (пролактимения, аменорея, нарушение эрекции)
• нарушения работы ЦНС (акатазия, мышечная дистония, паркинсонизм)
• нейролептический синдром (заторможенность действий, невнятная речь, окулогирный криз, при котором происходит запрокидывание головы и закатываются глаза)
• нарушение аппетита, сонливость, потерю веса или увеличение

В 10% случаев проявляются проблемы с ЖКТ, сердечно-сосудистой и мочеполовой системами, а акатизия, вызванная нейролептиками, встречается у 26%. Но главное, чем они опасны для человека, это «синдром отмены», вызванный резким прекращением приема антипсихотиков. Пациент настолько привыкает к ежедневной дозе медикаментов, что не заполучив ее в очередной раз, впадает в состояние депрессии или постоянного дискомфорта. «Синдром отмены» имеет несколько разновидностей и может привести к психозам и поздней дискинезии. 

Некоторые пациенты, не дождавшись улучшений после лечения, эффект которого наступает не сразу, пытаются справиться с депрессией при помощи спиртных напитков. Но совмещать нейролептики и алкоголь категорически запрещается, так как при взаимодействии они могут вызвать отравление и даже инсульт.

Осложнения и последствия

Нейролептический синдром — побочное действие нейролептических препаратов, обусловленное их длительным применением или превышением дозировки. У больных появляется боль и ломота во всем теле, агрессия, нарушается сон, развивается депрессия, плаксивость, неусидчивость. Все движения ускоряются, появляется потребность постоянно двигаться и быстро ходить. Взгляд больных становится беглым, не фиксированным, мимика выраженной. Изменяются привычные черты лица. Со стороны ЖКТ появляются характерные расстройства: тяжесть в эпигастрии, чувство распирания в правом подреберьи.

Тяжелые осложнения и опасные последствия ЗНС:

• Некротическое поражение скелетной мускулатуры;
• Гепаторенальная недостаточность;
• Тахикардия, экстрасистолия;
• Острая коронарная недостаточность;
• Аспирационная пневмония;
• ТЭЛА;
• ДВС-синдром;
• Отек мозга и легких;
• Рабдомиолиз;
• Эпиприпадки;
• Инфекционные осложнения;
• Генерализованная аллергическая реакция, протекающая в виде буллезного дерматита;
• Острое нарушение работы почек и печени;
• Полиорганная недостаточность;
• Рецидив синдрома после отмены нейролептиков.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

• Злокачественная гипертермия.
• Тепловой удар.
• Другие причины кататонии.
• Тиреотоксический криз.
• Феохромоцитома.
• Гипертермия, вызванная приемом лекарственных препаратов и наркотиков (кокаин, LSD, фенциклидин, амфетамин, трициклические антидепрессанты и ацетилсалициловая кислота).

Подозрение на диагноз должно основываться на результатах клинического обследования. Ранние проявления можно пропустить, поскольку у пациентов с психозами можно не обратить внимания на изменение психического состояния или не придать им значения.

Другие нарушения могут давать такую же клиническую картину.

• Серотониновый синдром может вызывать мышечную ригидность, гипертермию и автономную гиперактивность, но обычно причиной этих расстройств является прием СИОЗС, и у пациентов развивается гиперрефлексия. Повышение температуры тела и мышечная ригидность менее тяжелые, чем при злокачественном нейролептическом синдроме. Тошнота и диарея могут предшествовать развитию серотонинового синдрома.
• Злокачественная гипертермия и отказ от перорального приема баклофена могут дать клиническую картину, подобную таковой при злокачественном нейролептическом синдроме, но обычно их легко дифференцировать по анамнезу.
• Системные инфекции, включая сепсис, пневмонию и инфекцию ЦНС, могут привести к изменению психического состояния, гипертермии, тахипноэ и тахикардии, но негенерализованным нарушениям двигательной функции. Кроме того, в отличие от большинства инфекций, при злокачественном нейролептическом синдроме и нарушения двигательной функции обычно предшествуют гипертермии.

Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо пройти исследование на наличие осложнений, включая анализ на уровень электролитов сыворотки, азот мочевины крови, содержание кальция, магния и креатинкиназы, моноглобулинов в моче, а также обычно выполняют нейровизуализацию и анализ цереброспинальной жидкости. Можно выполнить ЭЭГ, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус.